Цирроз печени стандарты лечения в стационаре

Цирроз печени стандарты лечения в стационаре

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 669н
"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при циррозе печени"

ГАРАНТ:

О стандартах медицинской помощи см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи детям при циррозе печени согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2013 г.

Регистрационный N 26566

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению детей при циррозе печени. Стандарт рекомендован для использования при оказании специализированной медицинской помощи.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. N 669н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при циррозе печени"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 января 2013 г.

Регистрационный N 26566

Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования

Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 7 июня 2013 г. N 122/1 (специальный выпуск). Указанный выпуск "Российской газеты" к подписчикам не поступал

1. Фиброз и цирроз печени. Шифр К 74

2. Первичный билнарный цирроз печени неуточненный. Шифр К 74.5

3. Портальная гипсртснзия (с осложнениями). Шифр К 76.6

4. Хроническая печеночная недостаточность. Шифр К 72

Цирроз печени (ЦП) характеризуется нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита.

Клиническая классификация учитывает этиологию, а также выраженность портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Обязательные лабораторные исследования

• Калии и натрий крови

• Анализ кала на скрытую кровь

• Вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D)

• Билирубин общий и прямой

• Общин анализ крови

• Общий белок и белковые фракции

• Общий анализ мочи

Обязательные инструментальные исследования

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы

Дополнительные исследования (по показаниям)

• Гистологическое исследование биоптата

• Антигладкомышечные, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз)

• а-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому)

• Парацетамол и другие токсические вещества в крови по показаниям

• Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости

• Чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени

Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный

(класс А по Чайлд-Пью — 5-6 баллов: билирубин 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80, отсутствуют печеночная энцефа-лопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии.

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс — 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный

(класс Б по Чайлд-Пью — 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс 40-59, печеночная энцефалопатия I-II ст., асцит небольшой транзиторный).

Диета с ограничением белка (0,5 г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут.)

Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно. Фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

Лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза вдень. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный

(класс С по Чанлд-Пыо — более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс 39 и менее, печеночная энцефа-лопатия III-1V ст., большой торпидный асцит)

Читайте также:  Киста в почке лечение

Десятидневный курс интенсивной терапии

Терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

Клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней.

Внутривенное капельное введение 500-1000 мл в сутки гепастерила-А. Курс — 5-7 инфузии.

Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед сдой постоянно), спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг is день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.; постоянно внутрь лактулозу (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки, постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия — на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями, — симптоматическое лечение.

Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, разнившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1) Преднизолон 5-10 мг в сутки — постоянная поддерживающая доза.

2) Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний — гранулоцитопепии и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С.

Альфа-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1) Урсодезоксихоловая кислота 750 мг в день постоянно

2) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1) Дефероксамин (десферал) 500-1000 мг в сутки в/мышечно наряду с кровопусканиями (500 мл еженедельно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л)

2) Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и др. аналоги). Средняя доза 1000 мг в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Продолжительность стационарного лечения

Требования к результатам лечения

1. Обеспечить стабильную компенсацию болезни

2. Предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночную энцефалопатию, перитонит).

Стандарты терапевтического лечения цирроза печени в стационаре отличаются, поскольку каждый специалист подходит к лечению согласно своей методике. Цирроз печени – это заболевание, которое влечет за собой разрушение клеток органа и нарушения его функциональности. Борьба с такой сложной болезнью проводится исключительно в стационаре медицинского учреждения.

Лечение цирроза печени

Существует общепринятый стандарт при проведении лечения в стационаре.

В первую очередь проводиться процедура, которая устраняет факторы, приводящие к непосредственному развитию болезни, а именно:

  • Полное исключение спиртных напитков.
  • Направленное лечение гепатита.
  • Исключение гепатотоксичных веществ.

Соблюдаются определенные нормы физической и психической нагрузки на человека. При активном и декомпенсационном процессе развития болезни назначается постельный режим. Таким образом, врачи пытаются увеличить энтеропартальный кровоток и усилить его в печени, тем самым, добиваясь повышения регенеративных способностей печеночных тканей.

Также соблюдается строгая диета, которая исключает пищу, в которой содержится большое количество белка. Кроме этого в большинстве случаев отменяют любую соленую пищу и непосредственно саму соль. Делается это для того, чтобы ограничить появления симптоматики аммиачного отравления.

Выполняя вышеуказанные процедуры, используют стандарты лечения пациента страдающего от цирроза печени, а именно:

  • Назначение препаратов, которые напрямую влияют на процесс обмена веществ в организме и стабилизации печеночных клеток.
  • Трансфузионная терапия, заключается в переливании крови, что увеличивает количество тромбоцитов и оказывает поддерживающий эффект. Стандарты такой терапии обуславливаются проявлениями кожной гемморагии, а также одним из осложнений, таком как асцит.
  • Стандарт лечения также обуславливается приемом определенных препаратов. Глюкокортикоидные гормоны, при активном процессе компенсированной стадии заболевания. Дозировка данного препарата всегда разная, поскольку она определяется в зависимости от индивидуальной толерантности и активности воспалительного процесса.
Читайте также:  Тупая боль в правом нижнем боку

Проводится такая процедура, как дезинтоксикация организма путем устранения запора и диспепсического расстройства. Делается это для того, чтобы снизить всасывание токсинов в кишечнике. Используют при этом специальные медикаменты, в которых полностью исключены желчные кислоты. Также пациенту приписывают активированный уголь для очищения желудочно-кишечного тракта.

Еще одним альтернативным путем считается экстракорпоральная гемокоррекция. Ее используют для терапии цирроза с целью устранения очагов инфекционного поражения и защиты печеночных клеток при воздействии противовирусных медикаментов на организм. Ее эффективность определяется двумя процедурами: протезированием печени и удалением токсинов при условии острой печеночной недостаточности.

Осложнения и их лечение

Первым признаком для госпитализации пациента, является диагностирование асцита. Непосредственно в стационаре уже определяется очаг возникновения. Первыми делают исследования на печеночную недостаточность и портальную гипертензию, также замеряют уровень калийный и натрийных масс в крови. Режим при таких действиях, должен быть максимально приближенный к постельному. Также пациент соблюдает малосолевую диету. Хотя согласно методу Певзнера отдельным пациентам иногда дают пищу с огромным соляным содержанием.

Долгое время врачи считали нецелесообразным применять белковую диету при циррозе печени. Стандарт лечения включал в себя до 150 граммов белков. Но за последние годы исследователи выяснили, что употребление такого количества белка при циррозе нарушает метаболизм аминокислоты и уменьшает способность синтеза альбумина. Специалисты установили, что дневной прием пищи, которая содержит такое питательное вещество, соответствует показателю 1 грамма на 1 килограмм общего веса человека.

Что же касается потребления жиров, то стандарт лечения цирроза печени неизменный при диагнозе симптоматическая стеаторея, а именно уменьшенное потребление пищи содержащей жиры. Такая болезнь нарушает моторику и биохимический состав желчи.

В стандарт лечения цирроза печени входит такая процедура, как купирование кровотечения, которые возникают в желудочно-пищеварительном тракте. При таком осложнении приписывают медикаменты, которые влияют на свертываемость крови. Также при этом ставят капельницы с заранее подготовленными и смешанными веществами: викасол, хлорид кальция, эпсилонаминокапроновая кислота. Переливание крови проводят в случае обильного кровоизлияния, в результате которого возникает недостаточность крови в организме.

При этих всех процедурах применяют питуитриновые или вазопрессивные растворы, которые в определенных дозах влияют на сужение капилляров в желудке, тем самым, снижая давление в венах. Вводят их внутривенно на протяжении 25 минут.

Также для остановки кровотечения используют следующие методы:

  • Баллонная тампонада;
  • Желудочная гипотермия;
  • Перевязка поврежденных или расширенных венозных сосудов.

Во время всех этих процедур, организм истощается и не получает полезных веществ. Поэтому врачи вводят специальную трубку в пищевод, через которую поступают жидкости и глюкоза. Через некоторое время ее вынимают и дают пациенту легкую и жидкую еду в небольшом количестве.

Печеночная кома и ее лечение

Больной, страдающий от цирроза, в стационаре находится под тщательным наблюдением специалистов. Они внимательно следят за ним, поскольку первым признаком печеночной комы является появление специфического запаха изо рта и очень важно не пропустить это проявление. Такое состояние считается признаком прекомы, которая в дальнейшем разовьется в полноценную кому. Каждые 24 часа персонал проводит замеры органа. Также проводятся регулярные анализы, для определения количества печеночных ферментов, поскольку именно их понижение указывает на прогрессию заболевания. В том числе следят за уровнем калия в кровеносной системе, еще одним показателем.

Читайте также:  Где находится печень у мужчин фото

В таком состоянии прекомы соблюдается определенная безбелковая диета. Ценность калорий равняется отметке 1600 кКал и вводится через зонд непосредственно в желудок. Такая калорийность обеспечивает нормальное функционирование организма. От стадии цирроза печени зависит и состав диеты.

После выхода пациента из этого тяжелого состояния, врачи начинают понемногу увеличивать количество потребляемых белков. Но, очень важно знать, что перебор дозы может привести к нейропсихическим феноменам. Именно поэтому на этой стадии врачи более тщательно следят за больным и за любыми его действиями. Очень важно не пропустить ни одного симптома.

Если пациент уже впал в коматозное состояние, которое осложняет ввод лекарств в организм, персонал медицинского учреждения ставит капельницу. Она способствует не только быстрому попаданию медикаментозных средств в организм, но и поддержанию всего организма человека в функциональном состоянии.

Токсины достаточно быстро всасываются в ткани органов и взаимодействуют с кровеносными клетками.

Для их вывода используются такие препараты, как:

  • Глютаминовые кислоты;
  • Аргинины;
  • Орницетилы;
  • Липоевые кислоты (для поддержания печени).

Также как дополнительную меру предостережения используют медикаменты для поддержания сердечной функции и укрепления сосудов, поскольку осложнения цирроза могут быть летальны. Стандарт лечения включает в себя антибиотики, которые подавляют деятельность кишечной флоры и профилактики инфекционного заболевания. Их вводят перорально через заранее приготовленный зонд. В случае психических проявлений используется бромид натрия.

Хирургический метод

В данном случае этот метод используется при ярко выраженной портальной гипертензии цирроза. Хирурги применяют его для декомпрессии. Очень важным фактором для проведения операции, является степень поражения печени, поскольку хирургическое вмешательство может еще больше навредить восстановлению органа. Также существует риск острой печеночной недостаточности.

Условия для проведения:

  1. Удовлетворительная функция сохранности печени.
  2. Отсутствие любых симптомов связанных с энцефалопатии.
  3. Отсутствие любых патологий.

За неимением любых из выше перечисленных факторов, врачи приступают ко всем приготовлениям и проводят одну или несколько операций.

Существуют и противопоказания для хирургического вмешательства:

  • Острые проявления желтухи.
  • Возраст пациента выше отметки в 55 лет.

При установлении метода лечения, учитывая стадию развития цирроза, очень важную роль играет компенсация процессов и состояние кровеносной системы пациента. На стадии компенсации специалисты приступают к хирургическому вмешательству, для профилактики будущих кровотечений. А вот при декомпенсации операция нежелательно, но при угрозе жизни пациенту ее проводят с наименьшими размерами, для избегания большой потери крови.

Очень сложный выбор стоит перед хирургами уже в момент появления кровотечений в пищеводе. Обильное кровотечение приведет к большой потери крови, что в конечном итоге разовьет печеночную недостаточность. На фоне гипоксемии и продолжительности кровотечений в пищеварительном тракте появляется реальная угроза, такого осложнения, как печеночная кома. Как известно при этом очень опасно делать операцию, ведь она может усугубить состояние человека уже впавшего в состояние комы.

Осложнения цирроза губительны, поэтому не стоит затягивать с терапией. При первых признаках сразу же стоит обратиться для диагностики. Как говорят, профилактика лучшее всякого лечения. Будьте здоровы и не болейте. Запомните, чем раньше вы обратитесь в больницу, тем больше времени вы дадите врачам для точного диагностирования и целенаправленной борьбы с заболеванием.

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector